한국NVC센터 정기후원 신청서	기관명	한국NVC센터
	대표자	씽어 캐서린	사업자등록 번 호	110-82-74386
	주소	서울특별시 강남구 삼성로95길 23, 3층(삼성동, 남양빌딩)	수납요금 종 류	기부금

이 름				생년월일
휴대전화				이메일
SMS 수신동의	□ 예 □ 아니오			우편발송 수신동의					□ 예 □ 아니오
주 소	( )
국세청 연말정산간소화 서비스를 이용하시겠습니까?		□ 예 □ 아니오	주민번호 13자리								-

자동이체 후 원	은행명		계좌번호
	예금주 이 름		예금주와의 관계
	예금주 생년월일		출금일	□ 10일 □ 25일 (미출금시 20, 30일 재출금)
후원금액		□ 2만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 10만원 □ 기타 원

[고유식별정보 수집 및 이용]			동의함 □ 동의안함 □
- 수집항목 : 기부자 주민번호, 우편수집여부 - 수집 및 이용목적 : 연말정산용 기부금 영수증 발급 - 보유 및 이용기간 : 별도요청이 없을 때에는 관계법령에서 정한 기간 동안 보유
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제공대상	목적	항목		보유 및 이용기간	동의 거부에 따른 불이익
나이스 페이먼츠(주)	CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지	성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호		CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지	거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.
휴먼 소프트웨어	후원자 및 결제 데이터 관리 및 기부금영수증 발급관리	성명, 연락처, 주소 등 후원자가 제공한 정보 및 후원금 결제정보		정보폐기 요청시(별도요청이 없을 때에는 관계법령에서 정한 기간 동안 보유) 또는 계약종료시까지	동의 거부할 수 있으며, 거부 시 후원자정보관련 요청 및 기부자 예우에 제한이 있을 수 있습니다.
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201 년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
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* 주) 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다. * 후원문의 : 전화 02.391.5585 팩스 02.325.5587 메일 nvccenter@krnvc.org